Antwoord vraag 1: B

Toelichting
Uit de vraagstelling is evident dat er een zeer hoge voorafkans is op een erythema migrans (EM): naast de risico-expositie door zijn werkzaamheden als boswachter is de beschrijving van de huidlaesie ook typisch voor een EM. De grootte van het erytheem (meer dan 5 cm) en de centrale opheldering passen niet bij een directe huidreactie op een tekenbeet alleen. Ongeveer de helft van de patiënten met EM herinnert zich geen tekenbeet, dus dit is geen reden om niet te behandelen. Het ontbreken van koorts is bij EM in Europa eerder regel dan uitzondering, waardoor ook dit gegeven bij deze patiënt geen verandering in voorafkans geeft.

De CBO-richtlijn Lymeziekte uit 2013 adviseert om patiënten met een typische EM te behandelen met antibiotica. Dit baseert de richtlijn op het feit dat de sensitiviteit van serologie bij een EM ongeveer 50 procent is, en bij vervolgserologie slechts ongeveer 70 procent. Bij patiënten met EM bij wie de initiële serologie negatief is en die met antibiotica zijn behandeld, wordt in minder dan de helft van de patiënten een seroconversie aangetoond in vervolgserum. Er is dus een grote kans dat een patiënt met EM fout-negatieve serologie heeft, waarbij alsnog zal moeten worden behandeld; de serologie helpt je bij deze populatie dus niet verder.
Een EM presenteert zich niet altijd typisch. In dergelijke gevallen kan met behulp van histopathologisch onderzoek en PCR op een biopsie, eventueel gecombineerd met serologie, de diagnose bevestigd worden.
De voorkeursbehandeling van EM bij niet-zwangere volwassenen is doxycycline 100 mg 2 dd, bij afwezigheid van andere contra-indicaties.

Bron: CBO-richtlijn Lymeziekte 2013.

Antwoord vraag 2: B

Toelichting
Het aantonen van gisten of schimmels in weefsel of lichaamsvloeistof is belangrijk bij het stellen van de diagnose invasieve mycose. Er zijn echter verschillende methodes om een invasieve mycose meer of minder waarschijnlijk te maken. Zo kan de diagnose invasieve mycose meer waarschijnlijk worden gemaakt door het aantonen van fungale antigenen in onder andere serum. Dit kan bijvoorbeeld met de bèta-D-glucan-antigeentest.

De celwand van schimmels en gisten bestaat onder andere uit de volgende onderdelen: mannoproteïnen, bèta-glucan (1-6-bèta-D-glucan en 1-3-bèta-D-glucan) en chitine. Bèta-glucan is het polysacharide dat het meest aanwezig is in de celwand. Het merendeel van de fungi hebben een celwand met een significante hoeveelheid bèta-glucan, waaronder Aspergillus spp., Fusarium spp., Candida spp. en Pneumocystis spp. Een uitzondering hierop zijn onder andere de zygomyceten. Ook wordt over het algemeen aangenomen dat Cryptococcus spp. niet gedetecteerd kunnen worden met een bèta-D-glucan-antigeentest.
Men dient zich er bewust van te zijn dat verschillende factoren waaronder intraveneus immunoglobuline, albumine, bacteriëmie, hemodialyse cellulosemembranen, kunnen leiden tot een fout-positieve testuitslag. Daarnaast is bèta-glucan aanwezig in Penicillium spp., welke in het algemeen geen klinische betekenis heeft. Fout-negatieve resultaten kunnen onder andere voorkomen bij gehemolyseerd of lipemisch bloed.

In antwoord A en D staat mucormycose. De mucorales maken deel uit van de Zygomycetes. Aangezien de Zygomycetes geen (significante hoeveelheden) bèta-glucan in de celwand hebben, zijn deze niet aan te tonen met de bèta-D-glucan-antigeentest. In antwoord C staat cryptokokkose. Bij Cryptococcus spp. wordt over het algemeen aangenomen dat deze niet goed aantoonbaar zijn met de bèta-D-glucan-antigeentest.
Het juiste antwoord is dan ook B: zowel Candida spp., Fusarium spp. als Pneumocystis spp. hebben bèta-glucan in de celwand die bij invasieve infecties gedetecteerd kunnen worden met een bèta-D-glucan-antigeentest.

Bronnen: