In­tro­duc­tie
Dif­te­rie was tus­sen de twee we­reld­oor­lo­gen in Eu­ro­pa de be­lang­rijk­ste doods­oor­zaak in de leef­tijds­groep van 4 tot 10 jaar. Door groot­scha­li­ge im­mu­ni­sa­tie tegen dif­te­rie­t­oxi­ne in na­ti­o­na­le vac­ci­na­tie­pro­gram­ma’s is dif­te­rie in de Wes­ter­se we­reld zeld­zaam ge­wor­den. Toch is de ziek­te niet he­le­maal weg, met in­ci­den­te­le in­fec­ties bij te­rug­ke­ren­de rei­zi­gers en on­ver­wach­te be­vin­din­gen zon­der reis­his­to­rie. Vast­stel­len of een Co­ry­ne­bac­te­ri­um dipht­her­i­ae, C. ul­ce­rans of C. pseu­do­tu­ber­cu­lo­sis dif­te­rie­t­oxi­ne pro­du­ceert is es­sen­ti­eel voor de juis­te be­han­de­ling en voor­zorg­maat­re­ge­len.

Casus
Een jonge vrouw pre­sen­teert zich na een reis naar Thai­land en In­do­ne­sië met een niet ge­ne­zen­de wond aan haar been. Uit een wond­kweek wordt C. dipht­her­i­ae geïso­leerd, die in de difterietoxine-​PCR bij IDS/RIVM po­si­tief is. Omdat zij ook keel­klach­ten heeft be­sluit de GGD om in over­leg met LCI en IDS con­tact­on­der­zoek te star­ten en iso­la­tie­maat­re­ge­len in te stel­len.¹ De Elek-​test (fe­no­ty­pisch im­mu­no­dif­fu­sie­test) blijkt ver­vol­gens ne­ga­tief te zijn.

Dif­te­rie
C. dipht­her­i­ae kan geïnfec­teerd door een bac­te­ri­o­faag een krach­tig exo­toxi­ne pro­du­ce­ren. De zoöno­ti­sche C. ul­ce­rans (run­de­ren, paar­den, hon­den, kat­ten) en C. pseu­do­tu­ber­cu­lo­sis (gei­ten, scha­pen) kun­nen dit ech­ter ook. Na be­smet­ting volgt asymp­to­ma­tisch dra­ger­schap of een in­fec­tie die kan variëren van sub­kli­nisch be­loop tot een snel fa­ta­le af­loop. Af­han­ke­lijk van de lo­ka­li­sa­tie on­der­scheidt men res­pi­ra­toi­re (neus, keel, la­rynx) en cu­ta­ne dif­te­rie. Niet-​toxigene stam­men van C. dipht­her­i­ae en C. ul­ce­rans kun­nen wel alle lo­ka­le ziek­te­ver­schijn­se­len ver­oor­za­ken, maar geven zeer zel­den af­wij­kin­gen op af­stand (myo­car­di­tis, neu­ri­tis, acute tu­bulus­ne­cro­se).

Wan­neer?
Dif­te­rie is een mel­dings­plich­ti­ge ziek­te­groep B1 wan­neer de stam toxi­ne pro­du­ceert.² Als bij een patiënt met kli­ni­sche ver­schijn­se­len van dif­te­rie een van de ge­noem­de co­ry­ne­bac­te­riën is vast­ge­steld, is het be­lang­rijk dat de toxi­ne­be­pa­ling zo snel mo­ge­lijk wordt uit­ge­voerd. In­dien deze po­si­tief is, moet dit bin­nen 24 uur wor­den ge­meld bij de GGD³ (stroom­sche­ma).⁴ De GGD ont­vangt ech­ter graag een voor­aan­mel­ding bij een po­si­tie­ve kweek nog voor­dat de toxi­ne­be­pa­ling is uit­ge­voerd. C. dipht­her­i­ae wordt be­trouw­baar ge­de­ter­mi­neerd door de MALDI-​TOF. Voor C. ul­ce­rans en C. pseu­do­tu­ber­cu­lo­sis zijn aan­vul­len­de fe­no­ty­pi­sche tes­ten voor nodig.

Hoe?
Het CIb-​IDS kan toxi­ne­vor­ming aan­to­nen via een toxinegen-​PCR en een be­ves­ti­ging met de Elek-​test.⁵ Bij deze ge­mo­di­fi­ceer­de Elek-​test wordt op een spe­ci­aal Elek-​medium het patiënte­n­iso­laat samen met twee be­kend po­si­tie­ve iso­la­ten en één ne­ga­tief iso­laat op vaste plek­ken via een mal geïno­cu­leerd (fi­guur 1) en in het mid­den een ge­pre­pa­reer­de disk met an­ti­toxi­ne (D). In­dien toxi­ne wordt ge­pro­du­ceerd dif­fun­deert dit van­uit de bac­te­rie in het me­di­um, het an­ti­toxi­ne dif­fun­deert vanaf de disk en in de zone van equi­va­len­tie waar [toxi­ne]=[an­ti­toxi­ne] ont­staat een pre­ci­pi­ta­tie­lijn (fi­guur 2). De PCR-​uitslag, die het snelst be­kend is, is lei­dend voor ver­de­re mel­ding aan de GGD. Kwe­ken die­nen bij voor­keur te wor­den in­ge­stuurd op bloed­a­gar. Omdat toxi­ne­po­si­tie­ve en -​negatieve stam­men naast el­kaar voor­ko­men is het be­lang­rijk niet een zui­ve­re kweek van één ko­lo­nie in te stu­ren maar meer­de­re ver­dach­te ko­lo­nies op één plaat, of de oor­spron­ke­lij­ke kweek en/of kwe­ken.

Waar­om?
Bij ver­den­king van res­pi­ra­toi­re C. dipht­her­i­ae met een toxi­ge­ne stam moet voor de be­trok­ke­ne drup­pe­l­iso­la­tie in­ge­steld wor­den tot de kweek­uit­sla­gen be­kend zijn, en wordt bij con­tac­ten na af­na­me van kwe­ken pro­fy­laxe voor­ge­schre­ven en de vac­ci­na­tie­sta­tus op peil ge­bracht. Bij cu­ta­ne dif­te­rie zon­der keel­dra­ger­schap wordt dit al­leen bij wond­con­tac­ten ge­daan en is con­tac­t­i­so­la­tie aan­ge­we­zen. Voor C. ul­ce­rans en C. pseu­do­tu­ber­cu­lo­sis is iso­la­tie niet nodig maar is wel bron­on­der­zoek (dier­con­tac­ten) nood­za­ke­lijk.

Hoe­wel het aan­tal aan­vra­gen voor toxi­ne­be­pa­ling be­perkt is, lijkt er door de jaren een toe­ne­men­de trend waar te nemen, mo­ge­lijk door in­tro­duc­tie van de MAL­DI­TOF. Sinds 2001 be­trof het 97 stam­men (83 tus­sen 2011-​2018), waar­van 17 toxine-​PCR-positief waren. Bij zeven stam­men werd toxi­ne­pro­duc­tie be­ves­tigd via de Elek-​test (C. ul­ce­rans (n = 4), C. dipht­her­i­ae (n = 3)).
Naast an­ti­bi­o­ti­sche be­han­de­ling (ma­cro­li­de of pe­ni­cil­li­ne) dient bij res­pi­ra­toi­re dif­te­rie zo snel mo­ge­lijk te wor­den ge­start met toe­die­ning van an­ti­toxi­ne. De in­di­ca­tie hier­voor moet be­spro­ken wor­den met de LCI, waar­na het te be­stel­len is bij het RIVM. In ver­band met ver­min­der­de pe­ni­cil­li­ne­ge­voe­lig­heid, voor­al bij C. ul­ce­rans, dient pe­ni­cil­li­ne al­leen ge­start te wor­den na aan­ge­toon­de ge­voe­lig­heid.²