Sa­men­vat­ting
In­fec­ti­eu­ze en­do­car­di­tis is een ern­sti­ge in­fec­tie­ziek­te waar­bij de dia­gno­se vaak las­tig is. In dit ar­ti­kel wordt een over­zicht ge­ge­ven van de waar­de van FDG-​PET/CT bij patiënten met in­fec­ti­eu­ze en­do­car­di­tis. Bij veel patiënten met en­do­car­di­tis wor­den ook in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den ge­zien, die vaak aan­vul­len­de be­han­de­ling of in­ter­ven­ties be­hoe­ven. FDG-​PET/CT is zeer ef­fec­tief bij het op­spo­ren van deze strooi­haar­den. Voor het aan­to­nen van de ve­ge­ta­ties bij in­fec­ti­eu­ze en­do­car­di­tis is de echo van het hart niet op­ti­maal, met name bij kunst­kle­pen­do­car­di­tis.

Ver­schil­len­de stu­dies heb­ben aan­ge­toond dat FDG-​PET/CT van toe­ge­voeg­de is voor de dia­gno­se van kunst­kle­pen­do­car­di­tis en FDG-​PET/CT is dan ook re­cent toe­ge­voegd aan de dia­gnos­ti­sche cri­te­ria van de Eu­ro­pean So­ci­e­ty of Car­di­o­lo­gy voor kunst­kle­pen­do­car­di­tis. FDG-​PET/CT is ook on­der­zocht als dia­gnos­ti­sche tech­niek bij natieve-​klependocarditis, maar voor deze dia­gno­se is de FDG-​PET/CT wei­nig sen­si­tief. Bij een grote ver­den­king van en­do­car­di­tis van na­tie­ve hart­klep­pen maar zon­der slui­ten­de dia­gno­se, kan FDG-​PET/CT toch waar­de­vol zijn als aan­vul­len­de beeld­vor­men­de tech­niek omdat af­wij­kin­gen die wor­den ge­zien op FDG-​PET/CT wel heel spe­ci­fiek zijn voor en­do­car­di­tis. Met name bij chro­ni­sche Q-​koortsendocarditis waar­bij ve­ge­ta­ties met echo­car­di­o­gra­fie vaak niet wor­den ge­zien, kan het toe­voe­gen van FDG-​PET/CT aan de dia­gnos­ti­sche cri­te­ria de dia­gnos­ti­sche waar­de van deze cri­te­ria ver­be­te­ren.

Sum­ma­ry
In­fec­ti­ve en­do­car­di­tis is a se­ve­re in­fec­ti­on which is dif­fi­cult to dia­gno­se. This ar­ti­cle con­tains an over­view of the value of FDG-​PET/CT in pa­tients with in­fec­ti­ve en­do­car­di­tis. Many pa­tients with in­fec­ti­ve en­do­car­di­tis also suf­fer from me­ta­sta­tic in­fec­ti­on with ne­ces­sa­ri­ly ex­ten­ded tre­at­ment or in­ter­ven­ti­ons. In me­ta­sta­tic in­fec­ti­on, FDG-​PET/CT has shown to be an ef­fec­ti­ve dia­gnos­tic tech­ni­que. For the de­tec­ti­on of ve­ge­ta­ti­ons in pa­tients with in­fec­ti­ve en­do­car­di­tis, echo­car­di­o­grap­hy is not op­ti­mal, es­pe­ci­al­ly for pros­the­tic valve en­do­car­di­tis.

Se­ve­r­al stu­dies have shown that FDG-​PET/CT has ad­di­ti­o­nal dia­gnos­tic value in dia­gno­sing pros­the­tic valve en­do­car­di­tis. Re­cent­ly, FDG-​PET/CT has been added to the dia­gnos­tic cri­te­ria of the Eu­ro­pean So­ci­e­ty of Car­di­o­lo­gy for the dia­gno­sis of pros­the­tic valve en­do­car­di­tis. The value of FDG-​PET/CT for dia­gno­sis of na­ti­ve valve en­do­car­di­tis has been in­ves­ti­ga­ted, but showed li­mi­ted sen­si­ti­vi­ty. Howe­ver, in case of a high sus­pi­ci­on of na­ti­ve valve en­do­car­di­tis, FDG-​PET/CT could be va­lu­a­ble due to its re­la­ti­ve­ly high spe­ci­fi­ci­ty. In case of chro­nic Q fever en­do­car­di­tis, ad­di­ti­on of FDG-​PET/CT to the dia­gnos­tic cri­te­ria could be va­lu­a­ble, as echo­car­di­o­grap­hy does often show no ve­ge­ta­ti­ons in these pa­tients.

In­tro­duc­tie
In­fec­ti­eu­ze en­do­car­di­tis gaat ge­paard met een mor­ta­li­teit tot 40 pro­cent.¹ Een tij­di­ge dia­gno­se van en­do­car­di­tis is es­sen­ti­eel voor een ade­qua­te be­han­de­ling met af­na­me van mor­bi­di­teit en mor­ta­li­teit. He­laas is de dia­gno­se en­do­car­di­tis soms moei­lijk te stel­len van­we­ge een wis­se­len­de kli­ni­sche pre­sen­ta­tie met vaak aspe­ci­fie­ke symp­to­men. Voor de dia­gno­se van in­fec­ti­eu­ze en­do­car­di­tis wor­den de Duke-​criteria ge­bruikt (zie tabel 1),² waar­bij de dia­gno­se en­do­car­di­tis met name is ge­ba­seerd op po­si­tie­ve bloed­kwe­ken met spe­ci­fie­ke micro-​organismen en/of af­wij­kin­gen bij echo­car­di­o­gra­fie. Hier­bij dient men zich te re­a­li­se­ren dat de sen­si­ti­vi­teit van echo­car­di­o­gra­fie be­perkt is, na­me­lijk circa 75 pro­cent voor transt­horaca­le echo­car­di­o­gra­fie (TTE) en 85 tot 90 pro­cent voor transoes­ofa­ge­a­le echo­car­di­o­gra­fie (TEE).³

¹⁸F-​fluorodeoxyglucose (FDG-)po­si­tro­ne­mis­sie­tomo­gra­fie geïnte­greerd met com­pu­ter­to­mo­gra­fie (PET/CT) is be­we­zen ef­fec­tief voor de dia­gno­se van in­fec­tie­ziek­ten. Hier­bij wordt het glu­co­se ana­lo­gon FDG ge­la­beld aan het ra­dio­ac­tie­ve Fluor-​18, dat net als glu­co­se wordt op­ge­no­men in li­chaams­cel­len met een ver­hoog­de stof­wis­se­ling, waar­on­der ge­ac­ti­veer­de leu­ko­cy­ten. Met be­hulp van de PET/CT-​scanner wor­den deze ge­bie­den met ver­hoog­de gly­co­ly­ti­sche ac­ti­vi­teit in beeld ge­bracht. Stu­dies heb­ben aan­ge­toond dat FDG-​PET/CT zeer ef­fec­tief is in het aan­to­nen van in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den bij patiënten met gram­po­si­tie­ve bac­te­rie­mie⁴ en bij patiënten met en­do­car­di­tis.⁵ Voor de dia­gno­se van in­fec­ti­eu­ze en­do­car­di­tis blijkt FDG-​PET/CT bij patiënten met kunst­kle­pen­do­car­di­tis een waar­de­vol­le beeld­vor­men­de tech­niek te zijn.⁶ Bij patiënten met een natieve-​klependocarditis is wei­nig on­der­zoek ge­daan naar de dia­gnos­ti­sche waar­de van FDG-​PET/CT. Dit ar­ti­kel geeft een over­zicht van de waar­de van FDG-​PET/CT bij patiënten met strooi­haar­den, kunst­kle­pen­do­car­di­tis, natieve-​klependocarditis en chro­ni­sche Q-​koortsendocarditis.

Zoeks­tra­te­gie
Voor dit over­zichts­ar­ti­kel zoch­ten wij stu­dies met be­hulp van de PubMed-​database met de vol­gen­de zoek­ter­men: ‘FDG-​PET’ en ‘en­do­car­di­tis’, ‘me­ta­sta­tic in­fec­ti­on’ of ‘chro­nic Q fever’. Case re­ports en ar­ti­ke­len in een an­de­re taal dan En­gels of Ne­der­lands wer­den niet ge­se­lec­teerd. Re­vie­war­ti­ke­len wer­den na­ge­ke­ken op ove­ri­ge re­fe­ren­ties.

FDG-​PET/CT bij in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den
Een vroe­ge dia­gno­se van in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den is erg be­lang­rijk, omdat de mor­ta­li­teit en mor­bi­di­teit hoger is in­dien er spra­ke is van strooi­haar­den bij en­do­car­di­tis of een bac­te­riëmie.

De reden hier­voor is waar­schijn­lijk dat deze strooi­haar­den on­vol­doen­de lang wor­den be­han­deld in­dien ze niet wor­den op­ge­merkt of dat be­paal­de nood­za­ke­lij­ke in­ter­ven­ties (bij­voor­beeld drai­na­ge van een abces) niet wor­den ver­richt. Be­lang­rijk is dat de helft tot drie­kwart van alle in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den niet ge­paard gaat met lo­ka­li­se­ren­de klach­ten of af­wij­kin­gen bij li­cha­me­lijk on­der­zoek.^4,7 De waar­de van FDG-​PET/CT voor de dia­gnos­tiek van in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den is in meer stu­dies on­der­zocht. Een Ne­der­land­se stu­die ver­ge­leek 115 patiënten met een gram­po­si­tie­ve bac­te­riëmie die allen een FDG-​PET/CT on­der­gin­gen met een ge­paar­de his­to­ri­sche con­tro­le­groep van 230 patiënten die geen FDG-​PET/CT on­der­gin­gen.⁴ In de stu­die­groep wer­den sig­ni­fi­cant meer in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den ge­von­den die ver­vol­gens wer­den be­han­deld, in ver­ge­lij­king met de con­tro­le­groep (67,8 ver­sus 35,7 pro­cent). In de con­tro­le­groep werd vaker een re­ci­dief bac­te­riëmie ge­zien (7,4 ver­sus 2,6 pro­cent in de stu­die­groep, p = 0,09) en dit ver­schil was sig­ni­fi­cant voor patiënten met een Stap­hy­lo­coc­cus au­re­us-​bacteriëmie (8,9 ver­sus 1,4 pro­cent, p = 0,04). In deze stu­die was de mor­ta­li­teit na zes maan­den in de stu­die­groep sig­ni­fi­cant lager: 32,2 ver­sus 19,1 pro­cent (p = 0,014). Een an­de­re stu­die met 47 patiënten met een in­fec­ti­eu­ze en­do­car­di­tis, die al een in­di­ca­tie had­den voor een lan­ger du­ren­de, vaak in­tra­ve­neu­ze an­ti­bi­o­ti­sche be­han­de­ling, liet soort­ge­lij­ke re­sul­ta­ten zien: be­han­de­ling van met FDG-​PET/CT ge­de­tec­teer­de af­wij­kin­gen re­sul­teer­de in een twee­vou­di­ge re­duc­tie van het aan­tal re­ci­die­ven.⁵ Ook wer­den op­nieuw sig­ni­fi­cant meer in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den ge­von­den in­dien patiënten een FDG-​PET/CT on­der­gin­gen (57,4 ver­sus 18 pro­cent bij patiënten die geen FDG-​PET/CT on­der­gin­gen). Een re­cen­te stu­die naar de waar­de van FDG-​PET/CT bij 184 patiënten met Stap­hy­lo­coc­cus au­re­us-​bacteriëmie van wie 105 patiënten een FDG-​PET/CT on­der­gin­gen, toon­de aan dat FDG-​PET/CT bij 73,7 pro­cent van de patiënten een in­fec­ti­eu­ze strooi­haard vond.⁷ Ver­der was de mor­ta­li­teit na drie maan­den bij patiënten die een FDG-​PET/CT on­der­gin­gen sig­ni­fi­cant lager dan bij patiënten bij wie geen FDG-​PET/CT werd ver­richt (12,4 ver­sus 32,7 pro­cent, p = 0,003). Bij mul­ti­va­ri­a­te ana­ly­se was de ver­rich­ting van een FDG-​PET/CT de enige on­af­han­ke­lij­ke fac­tor ge­as­so­ci­eerd met een re­duc­tie van mor­ta­li­teit (p = 0,005; OR, 0,204; 95 pro­cent CI; 0,066-0,624). FDG-​PET/CT leid­de bij 74 patiënten tot to­taal 104 aan­pas­sin­gen in de be­han­de­ling, zoals het aan­pas­sen van de keuze voor een be­paald an­ti­bi­o­ti­cum, het ver­len­gen van be­han­deld­uur, of ra­dio­lo­gi­sche of chi­rur­gi­sche in­ter­ven­tie. Bij 23 van de 46 patiënten met een in­di­ca­tie voor een be­han­deld­uur lan­ger dan zes weken voor­af­gaand aan de FDG-​PET/CT, waar­on­der en­do­car­di­tis, werd een of meer aan­pas­sin­gen in de be­han­de­ling ge­maakt naar aan­lei­ding van de be­vin­din­gen bij FDG-​PET/CT.

FDG-​PET/CT bij kunst­kle­pen­do­car­di­tis
Bij de dia­gno­se van kunst­kle­pen­do­car­di­tis heeft TTE een be­perk­te waar­de, met een sen­si­ti­vi­teit van 50 pro­cent; daar­om wordt bij patiënten met ver­den­king van kunst­kle­pen­do­car­di­tis een TEE ge­ad­vi­seerd.⁸ On­danks de TEE blijft de dia­gno­se van kunst­kle­pen­do­car­di­tis moei­lijk (fi­guur 1). De dia­gnos­ti­sche waar­de van FDG-​PET/CT bij kunst­kle­pen­do­car­di­tis is on­der­zocht in meer stu­dies. Een stu­die bij 72 patiënten met ver­den­king van kunst­kle­pen­do­car­di­tis ver­ge­leek de waar­de van FDG-​PET/CT met de Duke-​criteria als gou­den stan­daard.⁹ Voor FDG-​PET/CT was de sen­si­ti­vi­teit 73 pro­cent, de spe­ci­fi­ci­teit 80 pro­cent, de po­si­tief voor­spel­len­de waar­de 85 pro­cent en de ne­ga­tief voor­spel­len­de waar­de 76 pro­cent. In­dien ver­hoog­de FDG-​opname ter plaat­se van de kunst­klep werd toe­ge­voegd als een major cri­te­ri­um aan de Duke-​criteria, ver­be­ter­de de sen­si­ti­vi­teit van de Duke-​criteria van 70 pro­cent naar 97 pro­cent. Hier­bij werd met name een re­duc­tie in het aan­tal mo­ge­lij­ke kunst­kle­pen­do­car­di­tis ge­zien (56 pro­cent naar 32 pro­cent, p < 0,001). Een re­tro­spec­tie­ve stu­die met 20 patiënten met ver­den­king van kunst­kle­pen­do­car­di­tis liet een sen­si­ti­vi­teit voor FDG-​PET/CT zien van 85 pro­cent, voor TEE 69 pro­cent en voor de Duke-​criteria 77 pro­cent.¹⁰ In deze stu­die werd ver­ge­le­ken met de kli­ni­sche dia­gno­se door een ex­pert­team. Een an­de­re stu­die naar de waar­de van FDG-​PET/CT bij kunst­kle­pen­do­car­di­tis en pa­ce­ma­ker­in­fec­ties in­clu­deer­de 61 patiënten met een kunst­klep.¹¹ Alle patiënten on­der­gin­gen zowel echo­car­di­o­gra­fie, FDG-​PET/CT als CT-​angiografie van het hart en de dia­gno­se werd ge­steld door een ex­pert­team. FDG-​PET/CT liet be­te­re re­sul­ta­ten zien dan de Duke-​criteria voor de dia­gno­se kunst­kle­pen­do­car­di­tis. De com­bi­na­tie van PET met CT-​angiografie re­du­ceer­de het aan­tal on­dui­de­lij­ke dia­gno­ses van 20 naar 8 pro­cent. Van­we­ge de goede re­sul­ta­ten van FDG-​PET/CT voor de dia­gno­se van kunst­kle­pen­do­car­di­tis is de FDG-​PET/CT re­cent toe­ge­voegd aan de dia­gnos­ti­sche cri­te­ria voor en­do­car­di­tis van de Eu­ro­pean So­ci­e­ty of Car­di­o­lo­gy.⁸

FDG-​PET/CT bij natieve-​klependocarditis
En­ke­le klei­ne stu­dies naar de dia­gnos­ti­sche waar­de van FDG-​PET/CT bij zes¹² en zeven^13,10 patiënten met natieve-​klependocarditis lie­ten een zeer lage sen­si­ti­vi­teit zien voor FDG-​PET/CT. De focus van deze stu­dies lag op patiënten met kunst­kle­pen­do­car­di­tis. Een gro­te­re stu­die met 72 patiënten met ver­den­king van en­do­car­di­tis en uit­ein­de­lijk 18 patiënten met be­we­zen en­do­car­di­tis vol­gens de Duke-​criteria van wie er 16 een na­tie­ve hart­klep had­den, liet ook een lage sen­si­ti­vi­teit van 39 pro­cent voor FDG-​PET/CT zien.¹⁴ Bij deze stu­die werd ge­bruik­ge­maakt van een ouder type FDG-​PET/CT-​scanner en ook werd aan de patiënten geen kool­hy­draat­arm dieet ver­strekt 24 uur voor­af­gaand aan de FDG-​PET/CT. Uit stu­dies blijkt dat een kool­hy­draat­arm dieet 24 uur voor­af­gaand aan de FDG-​PET/CT de FDG-​opname in het myo­card re­du­ceert, waar­door de in­ter­pre­ta­tie van de hart­klep­pen ge­mak­ke­lij­ker wordt. Re­cent is door onze groep een re­tro­spec­tie­ve stu­die ver­richt naar de waar­de van FDG-​PET/CT bij al­leen patiënten met natieve-​klependocarditis waar­bij er ge­bruik werd ge­maakt van een nieu­wer type scan­ner en een kool­hy­draat­arm dieet (on­ge­pu­bli­ceer­de data). In deze stu­die wer­den patiënten geïnclu­deerd in­dien zij ver­den­king had­den op een natieve-​klependocarditis en bin­nen twee weken zowel een FDG-​PET/CT als ook echo­car­di­o­gra­fie on­der­gin­gen. Er wer­den 88 patiënten geïnclu­deerd, van wie 10 patiënten een be­we­zen en­do­car­di­tis had­den vol­gens de aan­ge­pas­te Duke-​criteria, 48 patiënten een mo­ge­lij­ke en­do­car­di­tis en waar bij 30 patiënten de dia­gno­se en­do­car­di­tis werd ver­wor­pen. De con­clu­sie van deze stu­die was dat de sen­si­ti­vi­teit van FDG-​PET/CT on­vol­doen­de is (30 pro­cent) om een en­do­car­di­tis van na­tie­ve hart­klep­pen aan te tonen via FDG-​PET/CT. Bij patiënten met een hoge ver­den­king op en­do­car­di­tis, maar waar­bij mid­dels de aan­ge­pas­te Duke-​criteria geen de­fi­ni­tie­ve dia­gno­se kan wor­den ge­steld, kan FDG-​PET/CT toch waar­de­vol zijn als aan­vul­len­de beeld­vor­men­de tech­niek omdat, als er af­wij­kin­gen wor­den ge­zien op FDG-​PET/CT, die wel heel spe­ci­fiek zijn voor en­do­car­di­tis.

FDG-​PET/CT bij Q-​koortsendocarditis
Bij on­ge­veer 5 pro­cent van de patiënten die wor­den be­smet met Coxiel­la bur­ne­tii ont­wik­kelt zich een chro­ni­sche Q-​koortsinfectie.^15,16 Chro­ni­sche Q-​koorts ma­ni­fes­teert zich met name als en­do­car­di­tis, geïnfec­teer­de vaat­pro­the­se of een geïnfec­teerd aneu­rys­ma en gaat ge­paard met een hoge mor­ta­li­teit van rond de 25 pro­cent on­danks op­ti­ma­le be­han­de­ling. Een stu­die naar de waar­de van FDG-​PET/CT bij 273 Ne­der­land­se patiënten met chro­ni­sche Q-​koorts toon­de aan dat FDG-​PET/CT bij 63,3 pro­cent van de patiënten in­fec­ti­eu­ze haar­den op­spoor­de.¹⁷ Bij negen patiënten (3,3 pro­cent) werd een be­we­zen en­do­car­di­tis vol­gens de Duke-​criteria vast­ge­steld en bij 59 patiënten (21,6 pro­cent) werd een mo­ge­lij­ke en­do­car­di­tis vol­gens die­zelf­de cri­te­ria. Wan­neer FDG-​PET/CT werd toe­ge­voegd aan de Duke-​criteria voor de dia­gno­se van chro­ni­sche Q-​koortsendocarditis, wer­den er bijna twee­maal zo­veel ge­val­len van en­do­car­di­tis ge­di­a­gnos­ti­ceerd (zie fi­guur 2). Dit is van be­lang omdat bij patiënten met chro­ni­sche Q-​koortsendocarditis de ve­ge­ta­ties vaak klein zijn en niet wor­den ge­zien bij echo­car­di­o­gra­fie.¹⁸ Daar­om is het van be­lang om te zoe­ken naar aan­vul­len­de tech­nie­ken die de dia­gnos­tiek van chro­ni­sche Q-​koortsendocarditis kun­nen ver­be­te­ren. FDG-​PET/CT zou een waar­de­vol­le aan­vul­ling kun­nen zijn.

Con­clu­sie
FDG-​PET/CT is van grote waar­de voor de dia­gnos­tiek van in­fec­ti­eu­ze strooi­haar­den bij patiënten met en­do­car­di­tis. Ver­der is FDG-​PET/CT een be­lang­rijk cri­te­ri­um voor de dia­gno­se van kunst­kle­pen­do­car­di­tis, maar voor de dia­gno­se van natieve-​klependocarditis is FDG-​PET/CT niet sen­si­tief ge­noeg. In­dien de kli­ni­sche ver­den­king op natieve-​klependocarditis hoog is, maar de dia­gno­se op basis van de Duke-​criteria niet zeker kan wor­den ge­steld, kan een af­wij­ken­de FDG-​PET/CT ter plaat­se van de hart­klep­pen wel hel­pen, van­we­ge de hoge spe­ci­fi­ci­teit. Met name bij chro­ni­sche Q-​koortsendocarditis waar­bij ve­ge­ta­ties vaak niet ge­zien wor­den met echo­car­di­o­gra­fie, kan het toe­voe­gen van FDG-​PET/CT aan de aan­ge­pas­te Duke-​criteria de dia­gnos­ti­sche waar­de van deze cri­te­ria ver­be­te­ren.